Фото: Интернет |
Судно перевозило груз анилина из Великобритании. По прибытии в порт Роттердама 20 июля 2015 года на судне были осуществлены подготовительные работы к грузовым операциям. Выгрузка и последующая «коммерческая помывка» завершились в 23-00, затем был произведён слив промывочной воды в отстойный танк на берегу. Получив сертификат об инспекции танков после выгрузки (empty cargo tank certificate), судно направилось к Ботлек Лей-бай Бую № 61 (Botlek lay-by № 61). Судно прибыло к месту назначения в 4-00.
В 5 утра 21 июля, на судне началась зачистка грузовых танков под погрузку газойля. Процедуры по зачистке были завершены в 8-30, до начала вентиляции танков. Члены экипажа должны были проверить грузовые танки, чтобы удостовериться, что не осталось следов предыдущего груза после очистки насосом с пневматическим приводом. Примерно в 11-30 замер атмосферы показал, что она безопасна для входа в грузовой танк. Четверым морякам дали распоряжение выполнить эти последние проверки готовности танков, c соблюдением всех правил для работы в закрытых помещениях.
После полудня двое из четырёх моряков стали жаловаться на недомогание. Был применен кислород. Капитану пришлось вызвать медицинскую бригаду. К 20-00 потерпевшие были госпитализированы в ближайшую больницу. Остальные члены экипажа прошли профилактический осмотр в больнице, но никаких симптомов отравления врачи не обнаружили, и моряки вернулись на судно.
Портовые власти, пришедшие с проверкой на судно, задержали танкер по коду 17. Инспекция выявила несоблюдение требований третьей главы SOLAS по работе в закрытых помещениях и невыполнение компанией задач по соблюдению безопасности согласно ISM (Международному кодексу по управлению безопасной эксплуатацией судов и предотвращением загрязнения).
Расследование установило, что причиной интоксикации моряков стало воздействие на них газа (анилина) при контакте или же поглощение паров газа через кожу и дыхание.
Как минимум в одном из грузовых танков, куда входили моряки, оставались следы анилина во время зачистки.
Инструкции по зачистке танкера на борту не давали никакой точной информации о времени, необходимом для полной зачистки танка.
Члены экипажа, проводившие зачистку, не обладали необходимыми знаниями о различных моделях очистительных систем для грузовых танков и производительности их режимов.
Судовая документация и руководства по зачистке грузовых танков, как представляется, содержали противоречащую информацию, некоторые из которых были сосредоточены в большей степени на эффективности зачистки, не желе чем на ее тщательности.
Судно применяло только предварительную замывку танков, по всей вероятности в виду того, что это был единственный цикл, который заканчивал зачистку в срок, требуемый фрахтователями.
Факт, что грузовой правый танк №2 имел теневую зону 38.5 кв. м и который, в следствие этого, не мог быть зачищен при помощи фиксированной системы зачистки танков, по всей вероятности, не был учтен командой.
На судне не было информации о продолжительности вентиляции танка, требуемой для того, чтобы туда можно было безопасно войти.
Члены экипажа также не обладали достаточными знаниями о правильном методе забора пробы атмосферы в танке
Входившие в танк моряки не использовали персональные газовые детекторы, что указывает на то, что они не до конца оценивали риск.
По итогам расследования было рекомендовано:
Убедиться, что все члены экипажа заблаговременно должны быть в полной мере проинформированы о характере груза.
Пересмотреть порядок выполнения работ по мытью грузовых танков, с тем чтобы устранить возможные нарушения в будущем.
Компании Drägerwerk AG & Co. KGA, производящей индивидуальные средства защиты, в том числе, приборы по замеру загазованности, было рекомендовано внести изменения в инструкции к датчикам газа, дабы избежать двоякого толкования текста.